Wijziging doorgeven – Huisartsenpraktijk Het Noorderlicht – Klazienaveen
Sirius 7 7891 VK Klazienaveen Tel:0591-374300 0591 - 31 90 99
Header afbeelding

Wijziging doorgeven

Wijzigingen:

Als u wijzigingen wilt doorgeven zoals bijvoorbeeld een verandering van adres/telefoonnummer of een uitschrijving kunt u onderstaand wijzigingsformulier gebruiken.

U kunt natuurlijk ook altijd contact opnemen met de praktijk via 0591-374300 optie 2 voor het doorgeven van een wijziging.
Als u gaat verhuizen of u wilt zich in laten schrijven bij een andere huisarts (uitschrijving) is het altijd handig even telefonisch te overleggen met de assistente.

LET OP!

Als u (tijdelijk) gaat verhuizen en uw nieuwe adres valt buiten Klazienaveen of Zwartemeer moet u zich laten inschrijven bij een andere huisarts. Er zijn onderling afspraken gemaakt tussen de huisartsen wat betreft de zorggebieden per praktijk en alleen deze twee dorpen vallen binnen het zorggebied van huisartsenpraktijk het Noorderlicht.

Als u tijdelijk gaat verhuizen (langer dan 4 maanden) maar wel weer van plan bent om terug te komen naar Klazienaveen of Zwartemeer is het ook belangrijk dat u zich, tijdelijk, uitschrijft uit onze praktijk. U mag zich, natuurlijk, altijd weer inschrijven bij dr. Dethmers!

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Apotheek gegevens (huidig)

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Soort melding
Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
//
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
//
Apotheek

Apotheek gegevens (huidig)

Naam apotheek
Plaatsnaam apotheek

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Wijziging verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord